الفنتانيل القاتل في الأرجنتين: تقرير حكومي يكشف غياب تتبع الدواء والمورفين لمدة تسع سنوات

الأرجنتين بالعربي – خاص:

كشف تقرير تدقيق حكومي أُدرج ضمن القضية القضائية المتعلقة بوفاة 90 مريضًا بعد استخدام فنتانيل ملوث، أن الفنتانيل والمورفين بقيا خارج النظام الوطني لتتبع الأدوية – Sistema Nacional de Trazabilidad de Medicamentos في الأرجنتين لمدة تسع سنوات، ولم يتم إدخالهما إلى النظام إلا في سبتمبر/أيلول 2025.

ويحقق في القضية القاضي الفيدرالي إرنستو كريبلاك – Ernesto Kreplak، فيما سلط تقرير التدقيق الضوء على ثغرات في عمل الإدارة الوطنية للأدوية والأغذية والتكنولوجيا الطبية – ANMAT، إضافة إلى مشكلات في سحب منتجات شركة HLB Pharma Group من الأسواق.

تسع سنوات من دون إدراج الفنتانيل والمورفين في نظام التتبع

أُنشئ النظام الوطني لتتبع الأدوية عام 2011 بموجب قرار ANMAT رقم 3683/2011، الذي حدد المرحلة الأولى من تطبيق النظام وقائمة أولية من المواد الدوائية الفعالة المشمولة به.

وفي عام 2016 صدر القرار رقم 10.564/2016 مع قائمة جديدة بالمواد التي يجب إدخالها إلى النظام، إلا أن الفنتانيل والمورفين لم يكونا ضمنها أيضًا.

ويعزو تقرير التدقيق هذه الثغرة الهيكلية إلى عدم تحديث القواعد التنظيمية.

ويتيح نظام التتبع تحديد كل وحدة دوائية بصورة منفردة ومتابعة مسارها عبر سلسلة التوزيع كاملة، بدءًا من التصنيع وحتى وصولها إلى المريض.

ووفق التقرير، كان هناك حتى 3 سبتمبر/أيلول 2025 نحو 148 مادة دوائية فعالة غير مدرجة ضمن النظام. وفي حالة الفنتانيل، تتمثل المادة الفعالة في سترات الفنتانيل – Fentanyl Citrate، بينما تتمثل في المورفين بـكبريتات المورفين – Morphine Sulfate.

إدخال الفنتانيل إلى النظام بعد ظهور أزمة التلوث

أُدرج الفنتانيل والمورفين أخيرًا ضمن نظام التتبع بموجب قرار ANMAT رقم 6223/2025، الذي ألغى القائمة السابقة.

لكن توقيت القرار أصبح أحد النقاط التي تناولها تقرير التدقيق، إذ إن مستشفى Italiano de La Plata كان قد رصد تفشي التلوث البكتيري في الأيام الأولى من مايو/أيار 2025، فيما قدمت ANMAT الشكوى الجنائية التي أطلقت التحقيق القضائي في 12 مايو.

أما تحديث نظام التتبع فجاء بعد ذلك بنحو ثلاثة أشهر ونصف.

وخلص تقرير التدقيق إلى أن عدم تحديث النظام حال دون امتلاك معلومات دقيقة حول مواقع وجود الأدوية غير المطابقة للمواصفات.

ANMAT: كانت هناك آليات رقابة أخرى

دافعت ANMAT أمام المدققين عن الإجراءات السابقة، موضحة أن مواد مثل الفنتانيل والمورفين كانت خاضعة لآليات رقابية أخرى، بينها سجلات خاصة وتقارير إلى الهيئة الدولية لمراقبة المخدرات – Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes.

لكن المدققين رفضوا اعتبار هذه الآليات بديلًا لنظام التتبع، موضحين أن تلك الإجراءات التنظيمية لها نطاق وأهداف مختلفة ولا تشكل أنظمة لتتبع الدواء عبر سلسلة التوزيع.

تقرير التدقيق يكشف مشكلة أخرى في Propofol HLB

لم تقتصر النتائج على الفنتانيل والمورفين، إذ كشف التدقيق عن مخالفة اعتبرها التقرير شديدة الخطورة تتعلق بعقار التخدير Propofol HLB، الذي صنفه التقرير مباشرة باعتباره منتجًا “غير شرعي”.

وبحسب الوثيقة، قامت HLB Pharma Group بتصنيع وطرح Propofol للبيع باستخدام شهادة لا تعود إليها.

فالشهادة رقم 43.900 كانت مسجلة باسم شركة Surar Pharma S.A. وليس باسم HLB Pharma، ما يعني، وفق التقرير، أن مختبر رجل الأعمال أرييل غارسيا فورفارو – Ariel García Furfaro قام بتصنيع وتسويق المخدر من دون التراخيص الصحية اللازمة الخاصة به من ANMAT.

ويتعلق الأمر بالدفعة رقم 60000 من Propofol HLB، التي وصفها تقرير التدقيق بأنها غير شرعية بسبب تصنيع الدواء وطرحه للبيع من دون التراخيص الصحية المطلوبة.

منتجات من HLB Pharma ما زالت خارج عملية الاسترداد والإتلاف

ربط التقرير مشكلة التتبع كذلك بالصعوبات التي واجهتها السلطات في سحب منتجات HLB Pharma Group من السوق.

والشركة، إلى جانب Laboratorios Ramallo، هي المصنعة للفنتانيل الذي يربطه التحقيق القضائي حتى الآن بوفاة 90 شخصًا ووجود 44 ضحية غير متوفاة.

وإضافة إلى دفعتي الفنتانيل الموضوعتين تحت الحراسة القضائية، كشف التدقيق أن دفعات أخرى من الفنتانيل، إلى جانب البروبوفول والدوبامين المصنعة من الشركة نفسها، لم تكن قد استُردت أو أُتلفت بالكامل عند إعداد التقرير في يونيو/حزيران 2026.

وأشار المدققون إلى أنهم لم يرصدوا اتخاذ تدابير صحية نهائية وفعالة تضمن إتلاف جميع منتجات HLB التي بقيت موزعة في السوق ومؤسسات صحية مختلفة.

ثغرات في النظام المعلوماتي لـANMAT

حدد التدقيق أيضًا مشكلات في المنصة التكنولوجية التي تستخدمها ANMAT لإدارة عمليات سحب المنتجات من السوق.

وبحسب التقرير، تعاني المنصة من ثغرات مهمة في جودة التسجيل ودمج المعلومات، ولا تتضمن ضوابط إدخال وتحقق كافية لضمان تسجيل بيانات أساسية بصورة كاملة، ومن بينها مقارنة عدد الوحدات التي تم استردادها فعليًا بعدد الوحدات التي سبق توزيعها.

كما أن النظام لا يتكامل بصورة مناسبة مع الأنظمة الأخرى التابعة للهيئة، وهو ما يزيد، بحسب المدققين، مخاطر الأخطاء والتناقضات وتكرار السجلات ويحد من القدرة على متابعة عمليات سحب الأدوية بصورة منسقة.

وفي استنتاجاته العامة، أقر التقرير بأن ANMAT اتخذت إجراءات تنظيمية وصحية وقضائية مختلفة، لكنه اعتبر أنها جاءت متأخرة بالنظر إلى قدم وتكرار وخطورة المخالفات التي تم رصدها، ما سمح باستمرار أوضاع تنطوي على مخاطر صحية.

15 شخصًا ملاحقون قضائيًا في القضية

تُنظر القضية أمام المحكمة الجنائية والإصلاحية الفيدرالية رقم 3 في لا بلاتا – Juzgado Criminal y Correccional Federal N° 3 de La Plata، ووصل عدد الأشخاص الذين صدرت بحقهم قرارات اتهام قضائية أولية إلى 15 شخصًا.

ويتعلق أول 13 شخصًا بمسؤولين ومديرين في HLB Pharma Group وLaboratorios Ramallo، ومن بينهم أرييل فرناندو غارسيا – Ariel Fernando García ودييغو هيرنان غارسيا – Diego Hernán García، في إطار اتهامات تتعلق بغش أو تغيير المواد الدوائية.

ومن بين هؤلاء، يوجد ثلاثة رهن الاحتجاز وثلاثة آخرون قيد الإقامة الجبرية، بينما يتابع السبعة الباقون الإجراءات وهم أحرار.

اتهام مسؤولتين سابقتين في ANMAT

وفي الأول من سبتمبر/أيلول، وسع القاضي كريبلاك نطاق الإجراءات لتشمل نيليدا أغوستينا بيسيو – Nélida Agustina Bisio، الرئيسة السابقة لـANMAT، وغابرييلا كارمن مانتيكون فومادو – Gabriela Carmen Mantecón Fumadó، المديرة الوطنية السابقة لـالمعهد الوطني للأدوية – INAME.

واعتبرهما القاضي بصورة مؤقتة “مشاركتين ضروريتين” في الجريمة محل التحقيق، وفرض حجزًا على أموال كل واحدة منهما بقيمة 500 مليار بيزو ومنعهما من مغادرة البلاد، مع استمرار محاكمتهما وهما طليقتان.

وبحسب القرار القضائي، يُشتبه في أن المسؤولتين السابقتين لم تتخذا في الوقت المناسب الإجراءات الوقائية والتصحيحية التي أوصت بها التقارير الفنية الصادرة عن جهات الرقابة الصحية المختصة، ما سمح، وفق الاتهام، باستمرار إنتاج وتوزيع واستخدام دفعات الفنتانيل الملوث في مستشفيات وعيادات بمقاطعات مختلفة. وتبقى مسؤوليتهما الجنائية النهائية خاضعة لما ستقرره الإجراءات القضائية.

وتضيف نتائج التدقيق الحكومي بعدًا جديدًا إلى قضية الفنتانيل الملوث، إذ لم تعد التحقيقات تتركز فقط على ظروف تصنيع الدواء وتوزيعه، وإنما امتدت إلى آليات الرقابة والتتبع وسحب المنتجات من السوق ومدى فعالية استجابة الجهات الصحية المختصة.